一、維護患者合法權益的管理規定

　　為貫徹落實科學發展觀，堅持以人為本，提高醫院自律行為，更好地維護患者的合法權益，增進醫患間的信任和理解，構建和諧的醫患關系，推進文明行業創建工作。特制定本規定，醫務人員要認真學習，嚴格遵照執行。
　　1. 制定維護與尊重患者權益的相關制度和服務規范。告知患者，患者有醫療權、知情權、決定權、隱私權、申訴權。

　　2. 患者對病情、預后、醫療有知情權，患者有選擇和同意治療計劃的權利。在入院72小時、手術前、有創檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法治療等情況時，充分與患者及家屬溝通談話并記錄簽字、是否同意。                                             
　　3. 履行告知義務必須由患者的主管醫師或進行相關診療施術者負責，必要時由上級醫師負責，并在病歷中記錄。

　　4. 在手術、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術者或第一助手負責履行書面知情同意手續，大中型手術或全麻等高危麻醉應由主治醫師及以上人員負責。

　　5. 特殊診療必須在履行知情同意手續后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關規定執行。 根據2010年版病歷書寫基本規范第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　6. 明確告知患者在危及生命安全時緊急處置的必要性和規定，緊急處置應及時記錄并由處置主持人確認。

　　7. 定期對患者進行醫療滿意度調查。

　　8. 定期對醫護人員進行醫療安全培訓

　　二、患者的權利和義務告知書

 　　(一)病人的權利                                           
　　1、病人是醫院服務的對象，任何人都公平得到醫療服務。       
　　2、病人在任何時候任何情況下，都有權利得到維護其人格尊嚴的醫療服務。                                                 
　　3、在法律允許的范圍內，病人有權利要求個人的病史隱私保密。   
　　4、病人有權利獲得醫療及環境方面的安全。                     
　　5、病人有權利獲得關于自身疾病的診斷（已知）治療預后及出院后繼續治療的全部信息。如因醫療需要，不宜向病人直接提供，則應向家屬提供，病人有權了解誰負責診療措施。                     
　　6、病人有權利查詢醫療費用及收費標準。                       
　　7、醫院應將“病人須知”告知病人，病人有選擇決定權。         
　　8、病人對醫療不滿意有權申訴。                                 
　　醫德醫風投訴辦電話：8417495                               
　　 醫療投訴電話：8417006                                   
　�。ǘ�）病人的義務                                             
　　1、正確提供病史資料。                                     
　　2、在同意決定后，聽從醫囑，服從治療，服從護理。             
　　3、及時支付醫療費用。                                       
　　4、遵守醫院規章制度及有關規定。                             
　　5、尊重醫務人員，愛護醫院財務，協助醫院控制噪音，控制探視人數，病區內不吸煙。                                           
　　6、病愈或無需繼續住院治療及時出院。                         
　　7、協助醫院隨訪。

　　三、診療知情同意制度及工作流程

　　診療知情同意是患者行使有關知情權、選擇權的具體體現，也是醫務人員依法告知的責任和義務。為切實貫徹和落實此項制度，規定如下：

　　1. 72小時談話制度

　�。�1）主要指非手術病人自入院當天后72小時內，經管醫師必須與患者進行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中。

　�。�2）記錄內容包括：患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結果、輔助檢查結果、診斷、已采取的醫療措施、進一步的診療措施、醫療風險、重要或主要藥物的嚴重不良反應、并發癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項、患者簽名、醫師簽名、談話日期等。

　　2. 術前、術中、術后談話制度

　�。�1）手術前主刀醫師或經治醫師必須向患者或其授權委托人就手術方案、危險性、并發癥、預后以及術前準備、防范措施等進行說明和解釋。在患者或其授權委托人充分了解病情、風險和預后以及醫師所采取的防范措施后，由患者或其授權委托人和主刀醫師或經治醫師簽署手術知情同意書。大、中型手術或全麻等高危麻醉應由主治醫師及以上人員負責。

　�。�2）手術進行過程中若發現新情況、新問題或需改變手術方案，必須及時與患者家屬解釋說明，征求其意見；談話內容必須在病歷上有記載，有患方代表簽字，并應及時向科主任和上級醫師匯報。

　�。�3）手術記錄及術后病程記錄必須在手術后及時完成，手術記錄必須有主刀醫師簽名；手術后經治醫師必須就手術情況、術后可能的并發癥及防范措施、注意事項等向患者或其家屬交代清楚。并有患方代表簽字。

　　3. 特殊檢查(治療)、創傷性診治活動知情同意制度

　　特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療(包括輸血)前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、注意事項及防范措施、醫療替代方案、患者簽名、醫師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

　�。�1）有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療(特別是創傷性診療活動)。

　�。�2）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果的危險的檢查和治療。

　�。�3）臨床試驗性檢查和治療。

　�。�4）收費可能對患者造成較大的經濟負擔的檢查和治療。

　　4. 麻醉談話制度

　�。�1）麻醉科醫師必須在手術前會診病人，與患者或其授權委托人共同簽署麻醉知情同意書。

　�。�2）內容包括介紹麻醉方式及圍手術期必須注意與配合的事項，可能出現的并發癥、風險及防范措施。

　　5. 輸血談話制度

　　見特殊檢查(治療)、創傷性診治活動知情同意制度。

　　6. 在實際工作中，發生下列等情況(如醫生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應)時，可根據醫療需要進行知情同意談話、記錄。

　　四、保護患者隱私的相關規定

　　《侵權責任法》規定，醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，對患者造成損害的，應當承擔侵權責任。為了醫務人員在醫療活動過程中保護患者的隱私，結合我院實際情況，特作如下規定，醫務人員要認真學習，嚴格遵照執行。

　　隱私權是指自然人享有的對其個人的、與公共利益無關的個人信息、私人活動和私有領域進行支配的一種人格權�；颊唠[私權一般指患者擁有保護自身的隱私部位、病史、身體缺陷、特殊經歷、遭遇等隱私，不受任何形式的外來侵犯的權利�；颊唠[私在就診過程中只向醫師公開的、不愿讓他人知道的個人信息、私人活動或私有領域，如可造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病、及其他患者不愿他人知道的隱情等。

　　在醫療活動中，醫務工作者既是患者隱私權的義務實施者，同時也是患者隱私權的保護者，醫務人員必須不斷強化法律意識，加強工作責任心，嚴格執行操作規程，同時做好保護患者隱私工作。

　　1. 保護好患者的隱私部位，盡量減少或者避免患者隱私部位的暴露。

　　2. 為患者保守秘密，不在公眾場所討論涉及患者隱私的有關疾病或治療等信息問題。

　　3. 不在患者面前分析病例或討論不利于患者康復的疾病研究進展。

　　4. 保管好涉及患者隱私的病歷資料，這是保護患者隱私的重要環節。

　　5. 非經患者同意不得泄露患者醫療上的秘密，不可以在和其他不相關的人討論患者的病情和治療。

　　6. 不可外泄其他只向醫務人員公開的，而不愿讓他人知道的個人信息、私人活動或私有領域等隱情。

　　五、尊重患者民族風俗習慣及宗教信仰的相關制度及具體措施

　�。ㄒ唬┫嚓P制度

　　1、對待患者不分民族、職業、外貌、地位、財產狀況、都應一視同仁，認真履行告知義務，充分尊重患者或家屬的知情權、選擇權、監督權，實施醫療行為應以尊重患者的人格為前提。

　　2、患者有宗教信仰的自由，醫務人員應尊重患者的宗教信仰。

　　3、醫務人員應尊重患者的民族風俗習慣。

　　4、當有少數民族患者入院時，責任護士應向患者了解飲食方面的習慣和要求，并通知醫院食堂根據患者的需求為患者準備相應的飲食。

　　5、醫院定期進行相關內容培訓，請專業人員講課，作為職工崗前培訓的一項內容。

　　6、醫院定期開展檢查活動，發現問題及時整改。

　�。ǘ�）具體措施

　　1、醫院重視宗教信仰和民族風俗知識的宣教工作，通過醫院網站、公共授課等形式宣傳少數民族風俗習慣和宗教信仰知識。臨床科室每年至少組織一次全員性的少數民族風俗和宗教信仰知識要點培訓，重點了解飲食和生活習慣方面的禁忌。

　　2、醫生在病史詢問過程中確認患者系少數民族或宗教信仰者后，應主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應記錄。

　　3、在診療過程中，相關醫務人員應做好交接工作，并通過各種途徑進一步了解該民族的風俗習慣。

　　4、食堂應患者提供適宜的飲食。涉及飲食禁忌的，科室應提前通知食堂。

　　5、患者在院期間進行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫務人員要尊重和保護，在條件許可時，應主動提供相應的服務。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。

　　6、當患者的宗教和民族活動已經影響醫院工作秩序和其他患者的就醫環境時，醫務人員應做好勸導工作，勸導過程注意方式方法，避免粗暴干涉。

　　六、實驗性臨床醫療管理制度及審核程序                    

　�。ㄒ唬�實驗性臨床醫療管理制度

　　1、為規范實驗性臨床醫療研究行為，切實保障受試者的權益，按照倫理學及有關法律法規，特制定本制度。凡是開展以人體為對象的實驗性臨床醫療，按本管理制度執行。

　　2、開展實驗性臨床醫療的原則

　　(1)符合倫理道德規范。

　�。�2）受試者自愿參加，并有權在實驗性臨床醫療的任何階段自主退出。

　�。�3）嚴格執行受試者知情同意制度。

　�。�4）對受試者的個人資料嚴格保密。

　　3、實驗性臨床醫療的知情告知

　�。�1）臨床實驗開始前，研究者必須向受試者提供有關臨床實驗的詳細情況，進行知情同意告知。

　�。�2）需強調受試者自愿參加臨床實驗，并有權在臨床實驗的任何階段退出。

　�。�3）受試者在充分知情同意下簽署“知情同意書后，臨床實驗方能開始。知情同意書應作為臨床實驗文檔保存備查。

　　4、實驗性臨床醫療過程中特殊情況的處置

　�。�1）如研究方案在臨床實驗實際執行過程中出現問題，需要對研究方案進行修訂，修訂的研究方案需再次報請醫院醫學倫理委員會審查并通過后方可實施。

　�。�2）如發現涉及實驗用的重要新資料，則必須將知情同意書修改并送醫院醫學倫理委員會批準后，再次取得受試者的同意。

　　5、實驗性臨床醫療不良事件的處置與記錄：

　�。�1）報告：為切實保障受試者的安全，發生在實驗性臨床醫療研究期間的任何不良事件，必須盡快報告主要臨床研究者或負責人；嚴重不良事件應向醫務科立即口頭上報，24小時內書面上報。

　�。�2）處置：

　�、侔瘁t院《醫療技術損害處置預案》積極妥善處置。

　�、诒匾獣r醫院醫學倫理委員會有權終止該項研究。

　�。�3）記錄：如實填寫不良事件記錄表，記錄不良事件的發生時間、嚴重程度、持續時間、采取的措施和轉歸。

　　6、實驗性臨床醫療項目結束后，項目負責人需完成項目總結報告，并上報醫務科備案。

　�。ǘ�）開展實驗性臨床醫療的審核程序

　　1、申請人資質：實驗性臨床醫療項目負責人須具備主治醫師以上資質。

　　2、申請審批程序：

　�。�1）完成一系列相關文件的制訂，并向醫務科提交。

　�。�2）上報醫務科材料包括：

　�、佟堕_展實驗性臨床醫療申請審批表》。

　�、� 實驗性臨床醫療方案，內容包括項目名稱、研究背景、研究目的、實驗設計、病例選擇、病例數、實驗時間、實驗材料、實驗方法、實驗過程觀察、實驗過程記錄、療效與安全性評價方法、實驗質量控制方案等。

　�、� 實驗性臨床醫療的知情同意書，內容包括實驗名稱和目的、實驗材料情況簡介、實驗簡易流程、受試者受益和風險、受試者的權益、醫療信息的保密措施等。

　�、� 實驗性臨床醫療方案的詳細實施流程，包括與相關合作輔助部門的之間協同工作的流程。

　�、� 實施實驗性臨床醫療的相關管理制度及風險防范預案。

　�、� 實驗所需藥物、器械、設備及其生產經營單位的相關注冊文件。

　�、� 與實驗性臨床醫療相關的其他必要文件。

　　3．醫務科組織相關部門進行審核后，提交院倫理委員會進行倫理審查。

　　4．醫院倫理審查通過后，醫務科提交業務院長審批。

　　5．院領導審批通過后，由醫務科通知相關上級部門準入開展。